Meistens ( fast immer) werden Leitlinien nicht zur Verbesserung der Medizin,- sondern zur Umsatzsteigerung von Pharmaka genutzt. Ich möchte hierbei an einen interessanten DocCheckbeitrag aus der Jahre 2010 mit dem Titel „Augen auf beim Leitlinenkauf“ erinnern. Das könnte einige Bücher mit spannenden (skandalösen) Inhalten füllen. Selektive Studien werden selektiv ausgewertet . Haüfig wird behauptet, dies geschehe im Sinne der „Evidence Based Medicine“ , obwohl eher eine „Eminenz Based Medicine“ celebriert wird.
In der aktuellen amerikanischen Leitliniensituation werden etliche Denk- oder Interpretationsfehler (absichtlich?) gemacht.
Alle Statine wirken nicht linear zu ihrer Dosis. So hat z. B. 10mg Atorvastatin bereits 80-90% der Wirkung der achtfachen (80mg) Dosis.
Statin ist nicht gleich Statin!
Statine sind unterschiedlich hydrophil oder lipophil und werden entsprechend unterschiedlich metablosiert und eliminiert. Hinzu kommt, dass
Statine gewaltig unterschiedliche Verteilungsvolumina, Plasmaeliminationshalbwertzeiten (HWZs) und Bioverfügbarkeiten haben. Die meisten (außer Cerivastatin, Atorvastatin und Rosuvastatin) wirken fast nur präsystemisch in der Leber, welche eine Vermehrung der hepatischen LDL-Rezeptoren und damit den cholesterinsenkende Effekt aller Statine herbeiführt. Deutlich anders sieht es im systemischen Bereich, insbesonders im Endothel der Gefäße aus, wo die vielen direkten postiven pleiotropen Effekte der Statine auf die Gefäßwände nicht allmählich, sondern schnell sich auswirken können. Bei Betrachtung der Ereigniskurven der großen prospektiven Endpunkstudien an immerhin insgesamt ca 38000 Patienten wie LIPID, CARE, 4S und HPS fällt auf, dass sich die Vorteile der teilweise sehr erheblichen Cholsterinsenkungen erst nach ein bis zwei Jahren zeigen ,obwohl doch die deutlichen Verbesserungen der Cholsterinwerte bereits nach wenigen Wochen vorliegen. Warum wurde für die Verumpatienten in o.g. Studien immer nur ein relativ später Nutzen trotz der schnellen Cholesterinsenkungen aufgezeigt? (Hier ist übrigens erwähnenswert, dass o.g. Studien mit Pravastatin und Simvastatin durchgeführt wurden. Diese Statine haben aufgrund ihrer niedrigen systemischen Bioverfügbarkeit von 4-10%, und der kurzen HWZ s von 2-4 Stunden nahezu nur präsystemische Wirksamkeit und so können diese auch z.B. in vivo keine hs-crp-Werte absenken.)
LDL ist nicht gleich LDL
In der prospektiven HPS-Studie mit über 20000 Patienten unter der Anwendung von 40mg Simvastatin wurde eine Risikominderung für kardiovaskuläre Ereignisse unabhängig von der Höhe der Cholesterinsenkung aufgezeigt.
Die LDL-Partikel im Blut liegen unterschiedlich vor, sie können mannigfaltig oxidiert oder glykosiliert oder beides sein und haben damit auch unterschiedliche Dichten und Größen und atherogene Potentiale. Kleine, high density LDL-Partikel sind besonders gefährlich. So haben häufig Diabetiker trotz niedriger LDL-Werte ein relativ hohes atherogenes Risiko, da sie besonders hohe Anteile des hochatherogenen high density LDLs haben.
Fazit: Wie so oft, nichts Neues: Nicht die Wahrheitsfindung sondern Geld regiert die Welt und leider auch die Medizin.
